Klaim pertama setelah 4 tahun jadi nasabah Prudential

Ini adalah sebuah cerita nyata bagaimana berurusan dengan perusahaan asuransi yang konon bermoto “always listening, always understanding“.

Pada tahun 2003 saya membeli polis PT Prudential Live Assurance, setelah mendengarkan promosi yang menggiurkan dengan segala janji-janji surga dari sales representative Prudential. Saya memborong hampir semua produk yang ditawarkan, antara lain:

– Asuransi Dasar

– PRUlink assurance account untuk jangka waktu 65 tahun

– Asuransi Tambahan

– PRUcrisis cover 65 untuk jangka waktu 30 tahun

– PRUmed untuk jangka waktu 30 tahun

– PRUpersonal accident death and disablement untuk jangka waktu 25 tahun

– PRUpayor untuk jangka waktu 10 tahun

Produk yang saya beli adalah Polis asuransi Jiwa, dengan produk tambahan asuransi kesehatan (PRUmed). Setelah tepat 4 tahun saya menjadi nasabah Prudential mata kanan saya harus dioperasi, karena saya menderita Retinal Detachment (RD) atau retina robek. Di polis pada bab “Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan PRUmed” dinyatakan bahwa tindakan operasi untuk jenis penyakit RD akan ditanggung dan bahkan digolongkan sebagai tindakan operasi Major.

Dengan penuh harapan saya mengajukan klaim atas penyakit saya tersebut. Setelah menunggu kurang lebih 4 minggu (dijanjikan 2 minggu), saya mendapat kabar bahwa klaim saya ditolak! Kaget mendengarnya saya bertanya, apa alasannya? Pertama-tama jawabannya adalah bahwa penyakit yang saya derita tersebut sudah ada sebelum saya menjadi nasabah Prudential, ini jelas tidak mungkin karena RD harus ditangani dengan cepat dalam hitungan hari, kalau saya menunggu 4 tahun baru pergi ke dokter, mata saya pasti sudah akan buta. Saya menuntut penjelasan yang lebih masuk akal, untuk ini pun diperlukan perjuangan keras selama berminggu-minggu, selama itu saya cuma dihubungi oleh staf-staf customer care yang tidak mengerti permasalahannya dengan jelas dan kalau saya menanyakan sesuatu, selalu dijawab “pertanyaan bapak akan saya sampaikan ke atasan saya” atau kalau sudah kepepet tidak bisa menjawab pertanyaan saya, jawaban klisenya adalah “ya itu akan menjadi masukan buat kami” atau “terima kasih atas masukannya”.

Salah satunya yang paling mengesankan adalah ketika saya dihubungi lewat telepon oleh seorang yang mengaku dokter dari pihak Prudential, dijelaskan penolakkan atas klaim saya tersebut didasarkan oleh informasi yang salah, bahwa di Form Pengajuan Asuransi Jiwa tidak tertera bahwa saya mempunyai penyakit High Myopi (rabun jauh), waktu saya membolak-balik form isian tersebut lagi, saya tidak menemukan kolom dimana saya harus menyatakan bahwa saya menderita rabun jauh atau tidak, LUAR BIASA, bahkan seorang staf ahli Prudential pun tidak mengenal informasi apa saja yang tertera di form pengajuan tersebut, yang nota bene dibuat oleh Prudential sendiri.

Setelah ngotot dan menelpon berkali-kali selama berminggu-minggu, baru ada seorang yang mengaku mempunyai posisi tinggi menelpon saya, beliau menjelaskan berdasarkan bahwa penolakkan atas klaim saya tersebut didasarkan oleh informasi dari dokter yang merawat saya yaitu: RD yang saya derita kemungkinan disebabkan oleh rabun jauh yang saya derita sejak lahir. Dan berdasarkan klausal Pengecualian 4.3

Perawatan rumah sakit atau pembedahan akibat Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya, dimana rabun jauh termasuk didalam term Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya.

Dimana definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya adalah sbb:

Adalah cacat, keadaan sakit atau ketidakmampuan tertanggung yang telah ada atau yang gejalanya timbul atau berkembang sebelum tanggal mulai berlakunya Asuransi Tambahan PRUmed dan telah diketahui atau seharusnya secara wajar diketahui oleh tertanggung atau berdasarkan perkembangan patologis penyakit yang diterima secara medis.

Myopia atau rabun jauh yang saya derita dianggap sebagai “ketidakmampuan”, seperti yang dijelaskan oleh seorang staf Prudential lewat email pada tanggal 8 Januari 2008 sbb: “Berdasarkan definisi medis, Myopia adalah ketidakmampuan berupa penglihatan di mana ketajaman penglihatan berkurang untuk penglihatan jarak jauh.” disini bisa dilihat kreativitas dari pihak para staf Prudential yang menyatakan bahwa rabun jauh yang disebutkan sebagai penyebab terjadinya RD adalah sebuah “ketidakmampuan berupa penglihatan di mana ketajaman penglihatan berkurang untuk penglihatan jarak jauh” dan berhubung kata “ketidakmampuan” tertera didalam definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya dan klausal pengecualian PRUmed 4.3 mengandung kalimat Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya, maka dengan mudah klaim saya ditolak!, ringkasannya seperti dibawah ini:

1. rabun jauh -> ketidakmampuan

2. menurut surat keterangan dokter -> mungkin RD disebabkan rabun jauh yang sudah ada sejak lahir.

3. klausal pengecualian PRUmed 4.3, menggabungkan point1 dan point 2.

logika diatas baru bisa didapat dari penjelasan KHUSUS oleh staf Prudential dan DILUAR aturan-aturan yang tertulis dipolis, bukankah polis asuransi itu seharusnya adalah satu-satunya pegangan yang valid? yang menjadi pegangan perihal hak dan kewajiban pihak asuransi dan nasabah dan bukan penjelasan-penjelasan susulan setelah saya 4 tahun menjadi nasabah Prudential? kenapa harus dibutuhkan penjelasan extra diluar aturan-aturan yang tertulis didalam polis untuk menolak klaim saya? Kalau memang syarat dan ketentuan yang berlaku adalah demikian, kenapa tidak dijelaskan dengan bahasa awam sehingga setiap nasabah yang membaca polis tersebut dapat mengerti tanpa harus dijelaskan secara khusus oleh Prudential? misalnya kenapa tidak dicantumkan catatan kecil bahwa RD yang disebabkan oleh rabun jauh tidak bisa dicover? Dari mana nasabah bisa mengikuti nalar pebisnis asuransi seperti itu kalau tidak ditulis secara gamblang dan kasat mata dibuku polis? buat saya ini berbau jebakan kalau bukan penipuan.

Kalau kita membaca undang-undang nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, pasal 18 ayat 2 yang berbunyi: “Pelaku usaha dilarang mencantumkan klausula baku yang letak atau bentuknya sulit terlihat dan tidak dapat dibaca secara jelas, atau yang pengungkapannya sulit dimengerti.” maka bisakah kita menyatakan bahwa klausul pengecualian PRUmed 4.3 telah melanggar pasal 18 ayat 2 UU perlindungan konsumen karena “pengungkapan” klausul tersebut sulit dimengerti? silakan nilai sendiri.

Sekarang saya bertanya-tanya, apakah akan ada lagi aturan-aturan yang tidak tertulis dipolis yang “tersembunyi” didalam rumusan aturan-aturan dan persyaratan-persyaratan didalam polis saya tersebut yang sewaktu-waktu akan muncul melalui penjelasan-penjelasan extra diluar aturan-aturan yang tertulis dipolis jika lain kali saya mengajukan klaim untuk dijadikan alasan guna menolak klaim saya? Lalu apa gunanya buku polis? pertanyaan berikutnya adalah, apa gunanya saya menjadi nasabah asuransi?

Saya bertanya apa penyebab RD yang akan ditanggung oleh Prudential? Kasus yang pernah ditanggung selama ini untuk penyakit RD itu apa saja penyebabbya? apakah memang PERNAH ada klaim untuk RD yang sudah pernah disetujui? Atau mungkin sampai sekarang belum pernah ada yang disetujui? Prudential mengelak untuk menjawab apa saja penyebab RD yang telah disetujui, dengan alasan bahwa detail klaim tersebut rahasia dst…dst…, asumsi saya sih belum pernah ada klaim RD yang pernah disetujui.

Menurut Prudential melalui email tanggal 11 Januari 2008 prinsip perusahaan Asuransi yaitu Memberikan perlindungan terhadap resiko yang belum terjadi atau memberikan perlindungan terhadap suatu resiko yang terjadi setelah perlindungan Polis dimulai.” tapi kenapa prinsip ini dan prinsip-prinsip yang lainnya tidak dijelaskan kepada calon nasabah sebelum calon nasabah itu menjadi nasabah Prudential? Bukankah menurut undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, pasal 4 point c. mengenai hak dan kewajiban konsumen yang tertulis sbb: “Hak seorang konsumen adalah hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai kondisi dan jaminan barang dan/atau jasa.” tetapi kenapa informasi mengenai prinsip-prinsip perusahaan asuransi baru dijelaskan setelah 4 tahun saya menjadi nasabah Prudential? karena pada waktu saya ditawari produk asuransi Prudential, sales representative Prudential tidak menjelaskan sepatah katapun tentang prinsip perusahaan Asuransi tersebut.

Lalu melalui email tangal 11 Januari 2008 saya bertanya apakah Prudential mengarahkan para sales representativenya untuk menjelaskan mengenai prinsip-prinsip diatas tersebut? Pihak Prudential tidak mau menjawab pertanyaan ini, ini saya artikan bahwa Prudential tidak pernah mengarahkan pada sales representativenya untuk menjelaskan prinsip-prinsip perusahaan asuransi yang disebutkan diatas pada waktu mereka menawarkan polis Prudential kepada calon nasabah, apakah ini sebuah jebakan? silakan menilai sendiri.

Untuk anda yang ingin membeli polis Prudential, saran saya berhati-hatilah, karena tidak semua aturan dan syarat yang perlu anda ketahui tertera hitam diatas putih dipolis anda. Masih ada kemungkinan ada aturan-aturan tambahan yang “tersembunyi” didalam rumusan aturan yang tertera dipolis, perlu anda ketahui bahwa biasanya aturan-aturan tersebut ditulis oleh pengacara-pengacara yang memang sangat pandai dan sudah terbiasa memainkan kata-kata.

Untuk anda yang sudah terlanjur membeli polis Prudential, berhati-hatilah ketika anda ingin mengajukan klaim, terutama dengan klausal pengecualian PRUmed 4.3. Klausal ini terkesan bias dan bisa dirumuskan sesuai kebutuhan Prudential untuk menolak klaim-klaim anda.

Akhir kata saya menyimpulkan, PT Prudential Life Assurance tidak selalualways listening, always understanding“!

3 Responses to “Klaim pertama setelah 4 tahun jadi nasabah Prudential”

  1. Turut Prihatin Says:

    Setahu saya, seorang agen penjual Asuransi hanya di ajarkan bagaimana cara untuk mendapatkan custommer, jadi jangan harap si Agen bisa menjelaskan secara detail Klausa-klausa yang ada dan satu hal yang paling penting, agen tersebut tidak menerima gaji dari perusahaan asuransi, mereka hanya dapat insentif dari premi custommer.
    Kalau tidak tercapai target dalam kurun waktu tertentu, si agen secara tidak langsung akan mundur dari perusahaan Asuransi tsb. ( Si Agen tidak di tuntut tanggung jawabnya oleh Perusahaan Asuransi )
    Sedangkan bagian klaim asuransi dapat gaji tetap dan diajarkan bagaimana cara menghindari klaim…..itulah sebabnya bagian klaim akan berupaya menghindar dari tanggung jawab, karena untuk itulah mereka di gaji.
    Jadi ber hati-hatilah dalam memilih Produk Asuransi
    Yang perlu di persalahkan adalah pemberi ijin usaha dari Asuransi tersebut, kenapa membiarkan penipuan ini berlangsung ?
    Rgds,

    Turut Prihatin

  2. Valyandra Says:

    Saya turut prihatin atas musibah yang menimpa bapak. Saya adalah seorang mahasiswa kedokteran yang sedikit banyak mengetahui dunia perasuransian. Dalam kasus bapak memang sih hampir semua asuransi yang menyembunyikan syarat dan ketentuan di balik semua berkas polis. Untuk klaim kesehatan saya yakin semua perusahaan asuransi itu dalam menentukan diterima/ditolaknya klaim adalah pernyataan dari dokter. Terutama dalam menentukan etiologi/penyebab penyakit karena dari hal itulah si Perusahaan dapat menentukan. Kalau dokter menyatakan bahwa penyakit yang diderita oleh pemilik polis merupakan penyakit yang baru diderita setelah ia join dengan asuransi ya.. hasilnya 99,9% akan diterima tapi kalau dokter menyatakan perihal sebaliknya alhasil kasusnya akan seperti bapak alami. Saya tidak tahu apakah ada permainan kotor di balik semua itu tapi saran saya ya hati2 dalam memilih asuransi dan bagi temen2 agen saya mohon lebih jujur lagi,kan klo jujur nasabah lebih senang dan tidak akan menuntut lagi. Dan yang lebih penting lagi JAGA KESEHATAN KITA>>>>

  3. Pendi Wongso Says:

    saya turut prihatin…….saya jg nasabah prudential…..pada waktu saya masuk saya ditanya loh mengenai kodisi mata, dan anggota tubuh lainnya. apakah ada mata minus atau kelainan lainnya. apakah ada gangguan telinga atau lainnya. apa ada cacat bawaan dan lainnya………saya sudah menanyakan ke teman saya……kalo sampai claim tersebut tdk diganti…..itu berarti gara2 pernyataan dokter

    “bahwa penolakkan atas klaim saya tersebut didasarkan oleh informasi dari dokter yang merawat saya yaitu: RD yang saya derita kemungkinan disebabkan oleh rabun jauh yang saya derita sejak lahir ”

    dulu jg ada kasus seperti itu karena dokter salah diagnosa………setelah di complain akhirnya dokter tersebut buat surat perrnyataan bahwa dia salah memberikan statement dan minta maaf. kemudian surat tersebut diajukan ke prudential dan akhirnya claim diterima.

    kalau pada saat masuk asuransi tidak ditanya mengenai masalah mata dan lainnya berarti itu salah agentnya yang tidak profesional.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s


%d bloggers like this: